李登岭在河北省中医药学会肿瘤专业委员会委员年会上的发言

　　作者： 李登岭(山东莘县)

　　河北省人民医院 张洪珍教授团队分享的病例如上，提出的问题如下：

　　1.患者术前诊断右乳癌 T1N0M0 ，术后为pT1N2M0，IIIA期，如何做好术前影像学的评估超声? 钼靶? MRI? SLN前哨淋巴结活检?

　　2.绝大多数肿瘤患者在整个治疗过程中都服用中药，如何更精准的评价中药的疗效?

　　3. 在精准医疗大背景下，中药多成分(物质基础不明确)，多靶点(生理活性不清楚)，辨证论治(临床可重复性差)如何做到中医精准医学。

　　莘县中西结合研究所 李登岭

　　我的一点看法：

　　首先，本病历资料显示，其治疗的规范、科学、精准性应该是高水平的。最后提出的三个问题视点、广度、深度也特别的高大上，用中医的话接题，叫“悉乎哉问也”。第一个问题我不专业，不敢回答。我对第二、三个问题，谈点看法。

　　我从西黄丸入手谈起。西黄丸含西黄、麝香、乳香、没药，清热解毒、活血定痛、消肿散结，老师们提供的ppt资料中显示，西黄丸清热解毒，消肿散结。西黄丸清热解毒，消肿散结，抑制肿瘤增殖，促进肿瘤细胞凋亡。用于热毒壅结，痈疽疔疮，癌肿。就本病例资料看来(我这里没面诊病人，只能是纸上谈兵)。

　　患者自2012年行“左乳癌改良根治术”、放疗、化疗，2015年7月，发现肺转移、多发肝转移，再次经过八周期化疗，病情进展、疗效欠佳。2016年3月，再次接受姑息放疗+口服化疗药物，病情进展。当然这个结果和患者不配合治疗有关，后来患者拒绝化疗，接受靶向治疗，接受中医药治疗，其实患者也是惧怕身体承受不了化疗带来的副作用。

　　再接下来的治疗中，老师们参考相关指南和专家共识，翻阅中医文献，研究中医对乳癌的认识，研究乳癌中医使用方药的文献;并结合中药成药的现代药理研究文献，结合乳癌化疗联合西黄胶囊相关科研成果等等。其循证思路、精准方向完全契合科学精神，令人感佩!我个人认为，老师们提出的第二、三个问题实际上是在寻找中西医更高层次上结合的思路和出处。

　　籍以此，学生就不揣愚陋，说一下不成熟的想法。患者病程长，又久经放、化疗，从中医的角度讲，病程也是判断虚实的一个重要参考标准。在上世纪80年代末，制定中西医结合虚证辨证标准的时候，就提出过应强调“起病缓、病程久”是虚证的共性。而西黄丸为寒凉药，应根据患者证候使用。当然肿瘤患者病情复杂、寒热错杂，不是不可以使用，而是可以寒热佐制、杂合以投。

　　西黄丸是中药还是西药，从批号上看，它是中药。但是你用中医的思维指导它的用药，它是中药;你用西医的思维指导它的用药，它是西药。因为，中医用它清热解毒、活血定痛、消肿散结;西医用它抑制肿瘤增殖，促进肿瘤细胞凋亡。中医从中医最简单的辨识阴阳、理法方药开手;西医从西医的生理病理药理分析入手。

　　善诊者，察色按脉，先别阴阳。这个非常基础、非常简单的阴阳辨识，不要说西医(当然西医可以不讲这个)，就是一些中医也没有引起足够的重视。

　　关于乳岩，马培之在《马评外科证治全生集》中有：“阳和汤万不可用，阴虚有热及破溃日久者，不可沾唇”。原来就考虑这个问题，他为什么不主张用，以往临床曾以八珍汤配合术后治疗，见证即用，疗效亦好。后来发现，马培之是因以火郁认识乳岩而有此偏颇之说。今天上午刘亚娴老的讲解及试验，足以醒我们晚辈，阳和汤可以用于乳岩，这也是刘老的一直讲坚持中医特色，坚持中医思维指导临床，坚持中西医结合中的中医强势，坚持中医包容、创新，坚持这四项基本原则具体实践。

　　这样看来，本病例从“起病缓、病程久”看，是不是考虑有虚象，属虚证、虚实夹杂证。粗略的分，属阴证，用阳药，不宜单用西黄丸(我这是中医的看法，老师们的用法，就中药西用来看当然也是对的)。可以加用阳和汤，和西黄丸一起使用。不必考虑阳和汤的味道，阳和汤药用熟地、鹿角胶、姜炭、白芥子、麻黄、肉桂，大料调的，味道好极啦。

　　说到这里老师们提出的第二问题，“如何更精准的评价中药的疗效”?第三个问题，“如何做到中医精准医学”?已经有了我的答案(仅代表我自己)：

　　评价中医药的疗效、致力于中医精准医疗，务须参考“传统中医思维”，亦即参考以精气为本原的以阴阳五行为思辩规律的认识论;以经典为指导的以辩证论治为实践纲领的方法论。否则无法评价中药疗效，无法做到精准医疗。

　　更重要的是，通过对老师们这则病例资料的学习，更觉得，以老师们及其团队的认知高度和能力，老师们会有这样一种结合，即整合：用中医的思维指导用药+用西医的思维研究、分析指导用药，实现高层次的中西医结合。

　　作者简介：李登岭，男，山东省莘县人。莘县中西医结合研究所所长，李登岭中医诊所主治医师，大学学历，中华中医药学会会员，河北省中医药学会肿瘤专业委员会委员。第一届莘县人民政府科学技术委员会委员。九、十、十一届政协莘县委员会委员。聊城法制文化交流促进会副会长。从事中医临床工作20余年，主治心脑血管病。市级以上学术成果奖6项，国家发明专利1项，发表学术论文20余篇，著有《条析伤寒》。对伤寒学界高等教育教材通行的主流认识提出20多项质疑、并进行论证，已有10余项在国家级、或科技核心期刊公开发表。