驳“论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤”

 　　驳“论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤”

　　--和郝万山教授商榷

　　作者：李登岭

　　我本不想写这篇文章，既然写了，徒为仲景学术计，就希望发表，以期争鸣，引来凤凰。我是第三次看到郝万山先生这篇文章，才有现在这个想法的。先生这篇文章多次见诸《中国中医药现代远程教育》、《仲景学说国际研讨会论文集》、《中国中医药报》。文中，先生亦承认，在伤寒学界，大柴胡汤“治疗少阳不和兼阳明腑实的说法，使得人们不仅在解释《伤寒论》原文上掣肘，而且和临床应用也有一定的脱节”。但是针对此“乱象”，先生研究发现的四个方面的观点，笔者认为无一能够站的住脚!当然，我不能以一家之言反驳先生，而是尽量以仲景原文、释义，及临床事实这些原始的材料作为论据，进行一些必要的论证。

　　1，先生的论点一：(大柴胡汤)治疗“少阳不和兼阳明腑实证”。

　　其论据(容我引用先生原文)：(1)，既然叫“大柴胡汤”那就一定要用大黄。(2)，毫无疑问，仲景当然会用“大柴胡汤”治疗少阳不和兼阳明里实证。(3)，(《伤寒论》第104条汤证)这就是“大柴胡汤”的适应证之一。(4)，《伤寒论》第136条，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明。

　　驳先生的论点一，从驳先生的论据开始。

　　其论据(1)，“既然叫大柴胡汤，那就一定要用大黄”。是对王叔和语“若不加，恐不为大柴胡汤”，注水后的翻版!既然先生知道《翻刻宋版伤寒论》所载“大柴胡汤”药物组成中没有大黄，方后注有“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。那么王叔和等尚不敢断定大黄的有无，故曰“恐”不为大柴胡汤，“恐”即“恐怕、不一定”!和先生所解释的，既然叫“大柴胡汤”，那就“一定”要用大黄，看来出入不小。先生所说的“一定”，一定是“不一定”。

　　其论据(2)，“毫无疑问，仲景当然会用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实证”。先生的理由为：枳实和大黄又可以看成是半个“大承气汤”，有通泄里实的功效⋯⋯所以说，它具有和解少阳、通泻阳明的作用是顺理成章的。在这里先生是在假定其论据(1)(“既然叫大柴胡汤，那就一定要用大黄”)一定成立的基础上的，虽然我们已经有过分析，我们仍退一步，假定大柴胡汤有大黄。先生“枳实和大黄又可以看成是半个大承气汤”的说法，在这里仍不成立，此汤方(大柴胡汤)方中枳实2枚、大黄二两，煮取六升，每服一升，每服约三分之一枚枳实、三分之一两大黄;而彼方(大承气汤)方中枳实5枚、大黄四两，煮取二升，分温二服，每服二分之五枚枳实、二两大黄。大柴胡汤中，此两味药的含量，仅仅约为大承气汤药此两味药含量的六分之一到七分之一，哪来的先生所谓“枳实和大黄又可以看成是半个大承气汤”!这样看来先生的此条论据，亦即“毫无疑问，仲景当然会用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实证”，也就毫无疑问的不是“毫无疑问”啦。

　　其论据(3)，《伤寒论》104条，先生谓：日晡所发潮热，这是典型的“阳明里实证”的热型。这就是少阳不和兼有阳明里实。这是学界共视!但仲景治疗此少阳不和兼阳明里实证，并未使用大柴胡汤。临床上我们治疗日晡潮热者，偏表可以葛根汤化裁;热结而里实未成者可以白虎汤化裁;胃家实可以承气汤化裁;即便是按先生所说治疗少阳不和兼阳明里实证，

　　仲景《伤寒论》中，也不是用大柴胡汤“主之”，仲景怕后人糊涂，专门有明文，“后以柴胡加芒硝汤主之”!

　　其论据(4)，《伤寒论》第136条曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明。先生所谓“热结在里是热结在阳明”为一家之言，《伤寒论》中散见于第124、259条中，有“瘀热在里”、“寒湿在里”，第56、285条中，有“知不在里”、“病为在里”，还有第148条中“半在表半在里”等等条文。本条(136条)中“热结在里”同时仲景原文还有“复往来寒热”，为何不能说是半在表半在里的少阳证呢?

　　2，先生的论点二：(大柴胡汤)治疗“少阳胆腑热实证”。

　　其文中有：应当说，传统注家并没有“少阳胆腑热实证”的说法，但我(郝教授)认为，少阳胆腑作为六腑之一也可以有热实证。据笔者所知，此说并非新说，早在1980年前后，《湖北中医杂志》连续发表洪子云、梅国强先生的两篇文章，《论少阳腑证》和《再论少阳腑证》，均有梅国强老师执笔，已经论述的非常清楚，并答复了各种疑问。作为仲景学说学术的发展，有益临床、别开生面，附合科学发展的渐进规律。同时洪老、梅老亦指出《伤寒论》中以六经辩证为主，并无经、腑之分。

　　3，先生的论点三：(大柴胡汤)治疗差后复发热而脉沉实者。

　　郝万山教授认为，第394条所说的“伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之;脉沉实者，以下解之”。 在这里没有提到“以下解之”用什么方子。在《辨可下病脉证并治篇》里说：“伤寒后，脉沉。沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”大柴胡汤和枢机，解郁结，泻里实，既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用。对病后复发热，脉沉实，内有里实的，用之是非常合适的。

　　我非常尊敬郝教授，但此条之解，是不敢苟同。仲景并未指出“脉沉者，以下解之”是指以大柴胡汤治疗，“脉浮者，以汗解之;脉沉者，以下解之”内涵为“脉浮见表证者，用汗法治疗，脉沉见里证者，以下法治疗”。现在退一步讲，先认为郝万山老师说得对，那么，“脉浮者，以汗解之”是不是以小柴胡汤解之，如果郝教授不这样认为，那理由是什么?你看将上文直译为：伤寒差后发热，用小柴胡汤治疗，脉浮者，以小柴胡汤辗转枢机“湛湛汗出”而解;脉沉者，以大柴胡汤辗转枢机“下之”而解。另外如言本方泻实，又说含半个承气汤，那半个承气汤泻不泻阳明?它含的是半个承气汤吗?你对比剂量了吗?究竟是“调和”还是“泻”?说此方不泻阳明最好的证据(104)条，治阳明之实，仲景有柴胡加芒硝汤这一专方。

　　4，先生的论点四：(大柴胡汤) 代替“承气汤”使用，用于治疗阳明腑实以及杂病腹满属实证者。

　　暂切不论其论据如何(据考证《辨可下病脉证并治篇》、“汗、吐、下可与不可”等条文非仲景笔，系王叔和编撰增入，故自明代以后多删而不录)。单就仲景方之精微而论，用方以“主文”、“宜”、“与”、“可以”、“不中与之”等审慎，何来用“大柴胡汤代替承气汤使用”之论!此处似勿需再论。

　　早在1999年，中国中医药学会第五次全国仲景学术思想研讨会上(郝万山老师参加了这次会议)，笔者就曾撰文《试论大柴胡汤证为少阳病本证》[1]，并被选为大会宣读论文。本次大会论文集上，笔者也看到了郝教授的文章。转眼已近二十年，先生又发文《论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤》，既然是论“仲景用大柴胡汤”，我们确有必要学习一下，学习一下经典原文，学习仲景如何用大柴胡汤。如郝教授所说，疏理一下伤寒学界大柴胡汤通行的“说法”，纠正一下其“不仅在解释《伤寒论》原文上的掣肘，而且和临床应用上的脱节”

　　参考文献：

　　[1].李登岭，试论大柴胡汤证为少阳病本证。见刘渡舟编，99仲景学术论坛，台北，富群文化事业出版社，1999.173-174

　　李登岭中医诊所 山东莘县 252400